Operative Therapie mit Bandscheibenendoprothesen

Eine neue operative Methoden zur Behandlung der Bandscheibendegeneration ist der  operative Bandscheibenersatz mit Bandscheibenendoprothesen (z.B. Link SB Charité und Aesculap Prodisc). Die von vorne implantierten Bandscheibenendoprothesen sollen zur Funktionserhaltung des Segmentes führen. Überlegungen zum Prinzip der Bandscheibenverschleißerkrankung zeigen, dass eine Nukleusdegeneration (Gower und Pedrini 1969), die diskale Druckreduktion sowie eine Nukleotomie zu einer Bandscheibenhöhenreduktion mit nachfolgender segmentaler Instabilität führen.

Nach Frymoyer et al. (1986) verhindern stabile Wirbelsäulenverhältnisse unter physiologischer Belastung unphysiologische Krafteinwirkungen sowie pathologische Segmentmotilitäten unter gleichzeitigem Schutz der neurologischen Strukturen. White und Panjabi (1978) definieren Instabilität als den Verlust der Fähigkeit, physiologische Beziehungen zwischen den Wirbeln ohne Irritationen des Rückenmarkes, ohne Deformierung und Schmerzen aufrechtzuerhalten.

Die erforderliche, millionenfache Belastungsaufnahme setzt hohe Qualitätskriterien bei der Entwicklung einer Bandscheibenendoprothese voraus. Inklinations-, Rotations-, Seitneige- und Reklinationsbewegungen erfordern eine adäquate Implantatgröße sowie eine anatomiegerechte Formgestaltung, da ein Protheseneinbruch in die Wirbelkörperspongiosa, ein beschriebenes Problem der Fernstroem Endoprothese (Fernstroem 1966), vermieden und eine optimale segmentale Kraftübertragung gewährleistet sein müssen. Dislokationen und Abriebvorgänge eines puffernden, intradiskalen Materials müssen verhindert werden. Zur Wiederherstellung einer idealen Segmentfunktion sind eine Restitution der Bandscheibenhöhe und eine zentrale Implantatpositionierung erforderlich, um physiologische Lastübertragungen bei Flexions-, Extensions- und Rotationsbewegungen zu gewährleisten. Die lordosierende Korrektur einer degenerationsbedingten, segmentalen Kyphosierung führt zu einer Wiederherstellung der Segmentstabilität und Motilitätserhöhung. Eine physiologische ossäre Funktion ohne osteoporotische Komponente gestattet dauerhafte Lastübertragungen und verhindert Endoprotheseneinbrüche.

VORHER

fortgeschrittener Verschleiss an der HWS

NACHHER

Spondylodese C 4-7 kombiniert mit Prothese C 3/4

Der hintere Standardzugang mit den Vorteilen der Darstellung der neurogenen Strukturen, einer möglichen Zugangserweiterung und der Nukleotomie geht mit bekannten Nachteilen wie Narbenbildung, Beeinträchtigung der Muskelfunktion und der Entwicklung einer segmentalen Instabilitäten einher. Zusätzliche Nachteile einer von dorsal implantierten Bandscheibenendoprothese sind zugangsbedingte, ausgeprägtere Vernarbungen, die Unmöglichkeit der Bandscheibenkomplettausräumung, die Rekonstruktion des seitlichen Wirbelsäulenprofils und die Verwendung einer adäquaten Implantatgröße. Die zur Verfügung stehenden Implantate (Ray 1992, Schönmayr et al. 1999, Ray et al. 1999) wurden nur in experimentellen Fallzahlen verwendet, die von Eysel et al. (2000) angegebene Verwendung eines Kunststoffes auf Siliconbasis hat zu einer erheblichen Revisionsrate bei einer kleinen Patientengruppe geführt (Eysel 2002). Der vordere Zugang geht mit einer eingegrenzten Sequesterdarstellung einher, die Notwendigkeit der Präparation und Mobilisation der großen abdominellen Gefäße bietet eine erhebliches Komplikationspotential. Die zentrale Positionierung des Implantates, die komplette Bandscheibenresektion sowie eine Beeinflussung des sagittalen Wirbelsäulenprofils werden ohne Kompromittierung der Nervenwurzeln mit nachfolgender Vernarbung erreicht. Die SB Charité (Büttner–Janz et al. 1987, 1989, David 1993, Griffith et al. 1994, Hopf et al. 2002, 2004), die Acroflex (Enker et al. 1993) und die Prodisc Endoprothese von Aesculap (Marnay 1994, 1995, 2001, Bertagnoli und Kumar 2002) sind methodenspezifische Vertreter dieser Technik.

Die begrenzten Erfahrungen mit von hinten eingesetzten Implantaten (Ray 1992, Schönmayr et al. 1999, Ray et al. 1999, Ray 2002, Eysel et al. 2000, 2002) gestatten keine endgültige Bewertung, wiewohl die Implantation des Ray Implantats als auch die Verwendung eines autopolymerisierendem Kunststoffes zur Wiederherstellung der Segmentsteifigkeit nach vorheriger  Bandscheibenoperation führen sollen (Zöllner et al. 2000). Die von vorne implantierten Endoprothesen (Büttner–Janz et al. 1987, 1989, David 1993, Griffith et al. 1994, Enker et al. 1993, Marnay 1994, 1995, Zeegers et al. 1999, Marnay 2001, Hopf et al. 2002, Bertagnoli und Kumar 2002) wurden bisher bei über 5000 Patienten eingesetzt. Cinotti et al. (1996) beschreiben eine höhere Patientenzufriedenheit bei primärer Implantation. Die von Scott und Harrison (2000) angegebenen Endoprotheseneinbrüche in die Wirbelkörperspongiosa zeigen deutlich Verfahrensgrenzen, multisegmentale wenn auch als „borderline indication“ bezeichnete Versorgungen (Bertagnoli und Kumar 2002) bei älteren Patienten überfordern nach der eigenen Einschätzung das Verfahren. David (2002) beschreibt als prognostisch günstige Voraussetzungen für  die Link Endoprothese die monosegmentale Implantation, eine Patientenselektion mit maximal einer Voroperation und eine zunehmende, chirurgische Erfahrung. Methodische Probleme der Verwendung von Bandscheibenendoprothesen sind die kurze Beobachtungszeit und die damit begrenzte Wertigkeit von publizierten Frühergebnissen, die Bewertungen über eine mögliche Lebenserwartung der Verfahren nicht gestatten. Die Fusionsoperation im Falle des Versagens ist aber ein Rückzugsverfahren.