Operative Korrektur

 

Die operative Korrektur einer skoliotisch verkrümmten Wirbelsäule geschieht durch den Einbau eines geeigneten Instrumentariums.  Die Krümmungsbegradigung  geschieht durch eine Distraktion oder Aufdehnung der Konkavseite der Krümmung gemeinsam mit einer Kompression auf der Konvexseite der Krümmung. Hierzu stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Neuere Methoden verwenden zusätzlich Rotationskräfte, um die Wirbelsäule zu begradigen.

 

Mögliche Operationskomplikationen

 

Skolioseoperationen gehören zu den großen Eingriffen. Je stärker die Verkrümmung der Wirbelsäule ist, desto schwieriger und risikoreicher ist die Operation. Es können Zwischenfälle auftreten, die eventuell weitere Eingriffe notwendig machen. Es gibt leider eine Reihe von möglichen Komplikationen, auf die  hingewiesen werden muß. Die Verschiebung, Druck und Dehnung des Rückenmarkes und der Nervenstränge im Wirbelkanal bei der operativen Korrektur können zu Durchblutungs- und Ernährungsstörungen mit vorübergehender oder bleibender Querschnittslähmung  f ühren. Um das Riskiko neurologischer Komplikationen zu verhindern werden intraoperativ Rückenmarksfunktionstests durchgeführt (intraoperativer Wach -Test). Durch die Verlagerung der Thoraxorgane -Lunge und Herz- und durch die Lageveränderung großer Blutgefäße können auch lebensgefährliche Verletzungen entstehen, die nicht voraussehbar sind. Trotz der Seltenheit dieser Komplikationen müssen diese aber bedacht werden. Lungenkomplikationen können auch in Form von Lungenentzündungen auftreten. Mitunter kann die Korrektur der Wirbelsäule wieder verloren gehen, weil die Versteifungsstrecke nicht ausreichend verknöchert (Pseudarthrose) oder weil Metallimplantate ausreißen oder brechen. Dann kann eine erneute Operation erforderlich sein. Durch die postoperative Wundheilungsstörung oder Wundinfektion kann sich selten eine Wundeiterung entwickeln, die nur dadurch zu beherrschen ist, dass die Metallimplantate wieder entfernt werden.

 

Welche Ergebnisse können erwartet werden ?

 

Das Ergebnis des Eingriffs ist abhängig von der Ursache der Skoliose und von den besonderen Verhältnissen des Einzelfalles. Die Korrektur ist abhängig vom praeoperativen Skolioseausmaß und beträgt z.B. bei Skoliosen bis 70° ca. 50 - 60 %. Bei ventralen Eingriffen ist mit einer etwas größeren Korrektur zu rechnen,  jedoch sind nicht alle Krümmungen einer ventralen Operation zugänglich. Insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule verkürzt sich durch die Verwendung ventraler Methoden die Versteifungsstrecke, thorakolumbale und lumbale Krümmungen weisen beim dorsalen und ventralen Zugang die gleiche Fusionslänge auf.

 

 

Dorsale und ventrale Operationsverfahren

 

Unterschieden werden müssen der ventrale, vordere und der  dorsale, hintere Zugang. Grundsätzlich  werden beim dorsalen Zugang während der Operation die Dornfortsätze und Wirbelbögen freigelegt, um das Instrumentarium implantieren zu können. Um eine knöcherne Versteifung der Wirbelsäule zu erreichen, werden Knochenspäne aus dem Becken auf die die freigelegten Wirbelbögen aufgelegt nachdem vorher die Knorpel aus den Wirbelbogengelenken entfernt wurden. Vorher wurde die Wirbelsäule durch den Einbau des Wirbelsäuleninstrumentariums korrigiert und stabilisiert.

Beim vorderen Zugang wird die Wirbelsäule vom Brustkorb oder Bauchraum her freigelegt. Die vorderen Bandverbindungen und die Bandscheiben werden  entfernt mit dem Ziel, die Wirbelsäule zu mobilisieren. Von diesem Zugang aus können eine  Korrektur und eine gleichzeitige Stabilisierung durch den Einbau eines entsprechenden Instrumentariums erreicht werden.

 

Multisegmentale, dorsale Wirbelsäulenimplantate wie das Cotrel – Dubousset Verfahren  benötigen keine postoperative Miederbehandlung (2, 3, 4, 5, 11, 15, 17) wie frühere ventrale Methoden (DWYER, VDS, Plattensysteme).

 

 

 In der Abbildung besteht eine rechtskonvexe Thorakalskoliose, die langstreckig auch in den oberen Lendenwirbelsäulenbereich reicht. Durch die Korrekturoperation mit dem CD - Verfahren (Fa. Medtronic) lässt sich eine fast vollständige Korrektur der Krümmung erzielen.

 

 

DWYER (8) entwickelte das erste ventrale Implantat 1969, bei dem mit Hilfe eines Kabels die konvexe Seite der Skoliose durch Kompressionskräfte zusammengezogen wurde. ZIELKE´s  VDS – Verfahren bot eine bessere Anwendbarkeit (10, 16, 19, 20, 21) und eine erhöhte Krümmungskorrektur kombiniert mit einer höheren Derotation der Wirbelsäule im Vergleich zu dorsalen Verfahren (9). Es folgten verschiedene, verbesserte ventrale Operationsmethoden. Das DUNN (6, 7) und das KANEDA Verfahren (13, 14) dienten der Fraktur- und Tumorbehandlung, beide  wiesen wie die TSRH – Methode, die auch bei Deformitäten verwendet wurde (1, 18), eine deutlich verbesserte Stabilität auf. Das 1992 in Deutschland entwickelte Cotrel-Dubousset-Hopf (CDH) System (12)  und das verbesserte HAFS (Hopf Anterior Fusion System) folgen den Prinzipien der Stabilitätsverbesserung und dreidimensionalen Krümmungskorrektur spinaler Deformitäten. Verwiesen werden muß aber auf die Tatsache, dass ventrale Operationstechniken nur bei einbogigen Krümmungen zum Einsatz kommen können.

 

 

Dargestellt werden zwei Beispiele einer ventralen Korrekturspondylodese im Brustwirbelsäulenbereich. Es besteht im Vergleich zu den Vorbildern eine deutlich kürzere Instrumentationsstrecke. 

 

 

Natürlich bleibt auch die Skoliosechirurgie nicht auf der Stelle stehen. Heute wird auch im Bereich der Brustwirbelsäule immer häufiger eine transpedikuläre Verschraubung vorgenommen. Hierzu liegen aber nur relativ kurzfristige Ergebnisse vor. Diskutiert wird, dass die direkte Folge der Anwendung dieser technischen Variante ebenfalls eine Verkürzung der Versteifungslänge ist. Gleichwohl ist das neurologische Risiko wahrscheinlich erhöht, da Pedikelschrauben direkt neben dem Rückenmarksraum platziert werden müssen. 

 

Es bestehen Krümmungen sowohl im Bereich der Brust- als auch der Lendenwirbelsäule. Durch eine kurzstreckige transpedikuläre Verschraubung der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte läßt sich eine gute Korrektur der Krümmungen erzielen.

Zusammenfassung

Eine Operation sollte in schweren Fällen bei einer Krümmung über 40° und ungünstigem Verlauf während des Wachstums angestrebt werden. Das bevorzugte Operationsalter liegt zwischen 12 und 15 Jahren. Die operative Behandlung mit an vielen Wirbels von vorne oder hinten eingesetzten Operationsverfahren hat sich bei der Behandlung von Wirbelsäulendeformitäten etabliert. Prinzipiell kann auf eine postoperative Orthesenbehandlung bei Verwendung moderner Methoden verzichtet werden. Es sind bei der Anwendung von vorderen Verfahren Korrekturen in einer Größenordnung von bis zu 75%, bei hinteren Verfahren von ca. 60% zu erreichen. Die Ausdehnung der Operation Fusionslänge ist abhängig von dem gebrauchten Instrumentarium, dem Krümmungsort sowie der Krümmungsflexibilität. Eine Reduktion der Versteifungsstrecke führt zu einer Minderbelastung der angrenzenden Wirbelbogengelenke, so dass Ziel jeder operativen Maßnahme eine möglichst kurze Versteifung ist. Insbesondere der Einsatz ventraler Operationsverfahren in der Brustwirbelsäule geht mit einer erheblichen Reduktion der Fusionslänge einher.

Das intraoperative oder postoperative Auftreten einer Nervenkomplikation ist eine seltene Komplikation der rekonstruktiven Wirbelsäulendeformitätenchirurgie. In den siebziger Jahren wurde ein neurologisches Risiko von 0,72% angegeben. So fanden MacEWEN u. Mitarb. (1975) in einer Sammelstudie 57 neurologische Defizite bei 7885 behandelten Patienten. Allerdings waren bei 17 Patienten Lähmungen ohne Wirbelsäuleninstrumentation (direktes Trauma, Haloextension, Folge einer Osteotomie) aufgetreten. Nach WINTER (1997) ist dieses Risiko nach einer unpublizierten Studie der Scoliosis Research Society 1993 auf 0.3% gefallen. STAGNARA (zit. n. WINTER 1997) berichtete schon 1977 in einer retrospektiven Beurteilung, dass das neurologische Risiko von Skoliosen unter 100° mit 0.64%, bei Skoliosen über 100° aber mit 10% bewertet werden konnte. Als Risikofaktoren gelten weiter vorbestehende neurologische Probleme, eine zu starke intraoperative Blutdrucksenkung, die inkorrekte Implantation von Haken und Schrauben mit direktem Trauma sowie die Existenz einer Rundrückenkomponente.

Literaturverzeichnis

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