Operative Therapie der Spondylolisthesis
Die operative Therapie der Spondylolisthesis richtet sich nach dem Ausmaß der Erkrankung. Generell gelten Operationen beim Vorliegen eines Wirbelgleitens als sehr erfolgversprechend.
Bei dem Vorliegen einer Spondylolyse, einer alleinigen Spaltbildung ohne Wirbelgleiten, kann unter bestimmten Bedingungen versucht werden, durch eine Verschraubung der sogenannten Interartikularportion den Spalt zu überbrücken und eine erneute Verbindung zwischen Wirbelbogen und Wirbelkörper zu erreichen. Somit wird eine Reparatur der Spaltbildung vorgenommen, bevor es zu einem Gleiten des Wirbels kommt.
Bei ganz geringen Verschiebungen des Gleitwirbels kann nur die vorhandene Einengung des Spinalkanals mikrochirurgisch korrigiert werden.
Bei dem Vorliegen eines beweglichen Gleitwirbels verbunden mit einer Verengung des Spinalkanals sind neben einer mikrochirurgischen Entlastung des Nervenstrukturen verschiedene operative Ansätze möglich, die als in situ - Fusion (1 - 4) oder als Repositions-Versteifungsoperation (a – c) vorgenommen werden:
1. Alleinige Versteifungsoperation mit Transplantation von Knochen auf die Querfortsätze.
2. Alleinige Versteifungsoperation mit Transplantation von Knochen (Baucheingriff).
3. Versteifungsoperation (Rücken) mit Implantatsystem (Pedikelschrauben) mit Transplantation von Knochen auf die Querfortsätze.
4. Versteifungsoperation (Rücken) mit geeigneten Implantaten (Pedikelschrauben) sowie Transplantation von Knochen (Baucheingriff).
a. Versteifungsoperation mit Implantatsystem (Pedikelschrauben) mit Transplantation von Knochen auf die Querfortsätze.
b. Versteifungsoperation vom Rücken aus mit geeigneten Implantaten (Pedikelschrauben) sowie Transplantation von Knochen mittels Baucheingriff.
c. Kombinierte (Rücken / Bauch) instrumentierte Reposition des betroffenen Wirbelkörpers mit Knochenspaninterposition.
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Spondylolisthesis Typ Meyerding IV bei einer 13-jährigen Patientin |
monosegmentale Repositionsspondylodese mit Teilrestitution der Fehlstellung |
Die Patientin war nach der Operation nahezu beschwerdefrei.
Während bei der alleinigen Versteifungsoperation vom Rücken aus ohne Implantatsystem mit einer relativ hohen Pseudarthrosenrate (fehlender knöcherner Verbindung der Wirbel trotz Knochenspantransplantation) von bis zu 30% gerechnet werden muss, bietet die Instrumentation mit dorsaler Versteifungsoperation eine Reduktion der Pseudarthrosenrate auf 20%. Das sicherste Verfahren stellt die dorsale Instrumentation mit Reposition und ventraler Transplantation von autologem Knochen im Sinne der Abstützung des ventralen Wirbelsäulenabschnittes dar. Hier sinkt die Pseudarthrosenrate auf unter 10%.
Bezüglich der Notwendigkeit der Reposition eines nach ventral verschobenen Wirbels gibt es insbesondere bei nur geringgradigen Gleitgraden keine einheitliche Meinung. Während höhergradige Spondylolisthesen (Meyerding III, Meyerding IV, Spondyloptose) einer Reposition zugeführt werden sollten, um eine Korrektur der pathologischen lumbosakralen Rundrückenbildung und der darüber sich entwickelnden Hohlrückenbildung zu erzielen, besteht die Notwendigkeit zur Reposition bei Gleitgraden in einer Größenordnung von 25 – 50% nicht zwingend. Die statischen Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule durch eine eher geringgradige Ventralverschiebung Typ Meyerding I und II sind nicht so gravierend, als das man eine Reposition zwingend erzielen muss. Dies ist allein aus der Tatsache zu erkennen, dass die in situ - Fusion, die zudem noch mit einer geringeren Komplikationsquote als die Pedikelschrauben-Implantationsmethode behaftet ist, durchaus ein Standardverfahren der Wirbelsäulenchirurgie ist.
Spondyloptose
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Kompl. Gleitvorgang mit Abrutschen des 5. LWK vor das Kreuzbein |
MRT - Bild der gleichen Wirbelsäule |
Umgekehrter Napoleonhut (Projektion 5.LWK auf das Os sacrum) |
Im linken, seitlichen Röntgenbild einer 42-jährigen Patientin besteht eine Spondyloptose, ein komplettes Gleiten des 5. Lendenwirbelkörpers vor das Kreuzbein. Das mittlere MRT - Bild zeigt eine ausgeprägte Verengung des Spinalkanals am Übergang von Lendenwirbelsäule zum Kreuzbein. Folge dieser Erkrankung war ein heftiger ausstrahlender Schmerz mit deutlicher Reduktion der Gehstrecke. Im rechten Bild kann man die typische Morphologie dieser ausgeprägten Form der Spondylolisthesis erkennen: Am Übergang zwischen Lendenwirbelsäule und Kreuzbein ist der sogenannte umgekehrte Napoleonhut sichtbar.
ABER :
Gleitwirbelfehlstellungen können nicht mit dem Einsatz von Bandscheibenendoprothesen korrigiert werden. Dies ergibt auch deshalb keinen Sinn, da bei fehlender Verbindung zwischen Wirbelbogengelenken und Wirbelkörper keine funktionsnotwendige Kraftübertragung nach der Implantation einer Bandscheibe erfolgen kann.
