Idiopathische Skoliosen

Auch heutzutage sind die Ursachen bei der häufigsten Skolioseform, der idiopathischen Skoliose (ca. 85 – 90 %) unklar. Betroffen sind in erster Linie Mädchen, bei denen Skoliosen 4 – 5 mal häufiger als bei Jungen auftreten. Es werden eine Reihe von Ursachen spekuliert wie eine asymmetrische Innervierung der Muskulatur oder eine in ihrer Ursache noch nicht endgültig festgelegte Fehldrehung der Wirbelsäule. Es können einbogige, zweibogige und dreibogige Krümmungen entsehen. Die größte Wahrscheinlichkeit zur Verstärkung ergibt sich während kurz vor der Pubertät. Untersuchungen von TANNER u. Mitarb. (1966) zeigten ein Wirbelsäulenwachstumsmaximum zwischen dem 10.5-13.5 Lebensjahr bei Mädchen und dem 12.5-15.5 Lebensjahr bei Jungen. Gemessen werden die Skoliose heute in erster Linie nach dem Verfahren von COBB.

 

Untersuchungen von ROGALA und Mitarb. (1978) zur spontanen Skolioseentwicklung ergaben bei Krümmungen zwischen 20-30° eine Progredienz von nahezu 80 %, auch SAHLSTRAND und LIDSTROEM (1980) gaben bei Krümmungen zwischen 15-30° eine Krümmungszunahme von 80 % an. BROOKS und Mitarb. (1975) berichteten über eine geringe Krümmungsprogredienz bei leichten Skoliosen, ROGALA und Mitarb. (1978) beschrieben das häufige Auftreten spontaner Korrekturen bei Seitverbiegungen unter 11°. LONSTEIN und CARLSON (1984) gaben ein dreifach höheres Progredienzrisiko bei Skoliosen über 20° an, BUNNEL (1988) verwies auf ein alters- und skolioseausmaßbedingtes Progredienzrisiko. Bei einem Ausgangswinkel von 20° werde in 20%, bei 30° in 60% und bei 50° in 90% der Patienten eine Krümmungsverschlechterung wahrscheinlich. Eigene Untersuchungen (HOPF u. Mitarb. 1989) bei 135 Patienten (111 Mädchen, 24 Jungen, Beobachtungsdauer 52.4 Monate, Erstfeststellung der idiopathischen Skoliose mit 10.1 Jahren) mit Ausgangswinkeln von 5-30° zeigten bei differenzierter Betrachtung, dass bei Definition der Progredienz im Sinne einer Krümmungszunahme von 5° eine tatsächliche Verschlechterung bei 62.2% der Patienten, hingegen bei Definition als Krümmungszunahme von 5° innerhalb eines Jahres aber nur bei 36.3% der Patienten auftrat. Weiter ergab die Gruppenunterteilung in Skoliosen bis 14° und 15-30° ein höheres Maß an progredienten Krümmungen in der zweiten Gruppe sowie eine besondere Gefährdung der jungen Patienten.

 

Die verfügbaren Daten über eine lokalisationsabhängige Krümmungszunahme weisen auf ein erhöhtes Risiko für thorakale und doppelbogige Skoliosen hin. PONSETI und FRIEDMAN (1950) und JAMES (1954) bezeichneten die Thorakalskoliose als die prognostisch ungünstigste Skolioseform, LONSTEIN und CARLSSON (1984) hingegen sahen bei den doppelbogigen Skoliosen das größte Progredienzrisiko. Die eigenen Untersuchungen (HOPF u. Mitarb. 1989) ergaben ein erhöhtes Risiko für Patienten mit thorakalen und doppelbogigen Skoliosen. ROBINSON und Mc-MASTER (1996) fanden bei der Untersuchung des Spontanverlaufes der idiopathischen Skoliose bei 109 Patienten (Durchschnittsalter von 6,10 Jahren) eine Progredienz bei 89 Patienten. Trotz Orthesenversorgung bei 88 Patienten wurde bei 84 Patienten mit einem Krümmungsscheitel zwischen dem 8-10. Brustwirbel (Durchschnittsalter 11,10 Jahre, mittlerer Skoliosewinkel 47°) eine Fusion erforderlich, thorakolumbale und lumbale Krümmungen wiesen eine günstigere Prognose auf. SOUCACOS  u. Mitarb. (1998) beschreiben in einer prospektiven Studie rechtskonvexe Thorakalskoliosen und doppelbogige Skoliosen als progredienzgefährdet.

Bei der ärztlichen Untersuchung zeigen sich verschiedene Auffälligkeiten:
  • Einseitiger Schulterhochstand
  • Verlauf der Wirbelkörperfortsätze gedreht
  • Rippenbuckel, der durch die Drehung der Wirbelsäule entsteht
  • Lendenwulst bei Lendenwirbelsäulenverkrümmungen
  • Vorstehen eines Schulterblattes
  • Seitendifferente Taillendreiecke
  • Beckendrehung
  • Zu kurzer Rumpf im Verhältnis zur Beinlänge
 

Weiter gibt es noch eine große Anzahl anderer Ursachen für Skoliosen. Die häufigsten Formen nach der idiopathischen Skoliose sind einerseits im Bereich angeborener Wirbelsäulenveränderungen ( congenitale Skoliose ) oder andererseits im Bereich des Nerven- oder Muskelsystems ( neuromuskuläre Skoliose ) zu finden.

Konservative Therapie der idiopathischen Skoliose:

Die Behandlung hängt von einer Reihe von Faktoren ab:

Bei leichten Verkrümmungen (bis 20°) werden krankengymnastische Übungen zur Kräftigung der Muskulatur verordnet. Mit diesen Übungen sollen weitere strukturelle Veränderungen vermieden werden.

Patienten mit einer höhergradigen Skoliose (zwischen 20° und 40°) sollten bei nachgewiesener Verschlechterung der Krümmung zusätzlich zur Krankengymnastik mit einem Korsett versorgt werden, wenn ihr Alter nicht soweit fortgeschritten ist, dass man von dieser Therapie keinen Erfolg erwarten kann.. Konsequentes Tragen an 23 Stunden des Tages ist für die Patienten keine leichte Therapie, aber von ausschlaggebender Bedeutung für deren Erfolg. Ziel dieser Behandlungsmethode ist die Verhinderung einer Skolioseverschlechterung.

Nach den Empfehlungen des Arbeitskreises Wirbelsäulendeformitäten der DGOT (HOPF u. Mitarb. 1996) besteht eine Indikation zur Korsettversorgung bei nachgewiesener Krümmungsprogredienz von mehr als 5° innerhalb von 6 Monaten und bei Winkelwerten über 20°. Nach gegenwärtigem Verständnis liegt im Wachstumsalter der Indikationsbereich zur Korsettversorgung bei Skoliosewinkeln zwischen 20–40° und mindestens einem Jahr verbleibender Zeit bis zur endgültigen Skelettreife. Verschiedene Orthesentypen mit differierenden Korrekturmechanismen stehen zur Verfügung.

 

1.  Die Milwaukee Orthese gilt als Prototyp einer Versorgung mit distrahierender, axialer Krafteinleitung. 1970 berichteten MOE und KETTLESON über eine mittlere Korrektur bei den Brustwirbelskoliosen von 24% sowie von 10% bei den hochthorakalen Krümmungen. EDMONSON und MORRIS (1973) gaben bei der Behandlung von 52 Patienten einen mittleren lokalisationsabhängigen Korrekturgewinn von 16-18% an. KEISER und SHUFFLEBARGER (1976) beschrieben eine Korrektur von 25% bei thorakalen und von 20% bei Lendenwirbelsulenkrümmungen. Die späteren Ergebnisse relativierten die optimistischen Angaben der ersten Jahre. CARR und Mitarb. (1980) beobachteten einen mittleren thorakalen Korrekturgewinn von 2% lumbal und 4% thorakolumbal. Im Gegensatz dazu fanden COCHRAN und NACHEMSON (1985) einen mittleren Korrekturverlust von 3°, HEINE und GÖTZE (1985) von 7°. Die Studie mit der größten Patientengruppe (LONSTEIN und WINTER 1994) zeigte, dass 223 von 1020 behandelten Patienten operiert wurden. Charakteristische Merkmale des Therapieversagens waren ein Ausgangswinkel über 30° und ein frühes Auftreten der Skoliose. Bei den verbleibenden 791 Patienten zeigte sich beim Abschulen von der Orthese eine geringe Verbesserung des Ausgangswinkels von 0–4°. Als prognostisch ungünstige Faktoren erwiesen sich Art und Ausmaß der Skoliose, das Patientenalter, das Risserzeichen und der Zeitpunkt des Eintretens der Menarche. NOONAN u. Mitarb. (1996) beschrieben als Kriterium zur Skoliosezunahme nach der Behandlung von 111 Patienten u.a. den Einfluß der Korrektur in der Orthese. Patienten ohne Krümmungsverschlechterung wiesen eine Korrektur in der Orthese von 20° auf, während in der Gruppe der Orthesenversager eine mittlere Korrektur von 8° zu beobachten war.

 

2.  Die Derotationsorthesen wirken nach dem Prinzip der queren, transversalen Krafteinwirkung. Als Vorteile gelten die bessere Anformung an den Körper, die erhöhte Stabilität und die relative Unsichtbarkeit. Unterschieden werden Derotationsorthesen aus Plastik ( Chêneau-, Boston-, Wilmington-, CBW-, Cuxhaven-Orthese, Vienna-Brace u.a.) und Orthesen aus Plastik und Metall (Stagnara- und Rivieraorthese u.a.). HALL (1984) ging bei der Bewertung der Boston-Orthese von einem langfristigen Korrekturgewinn von 10% aus, LAURNEN und Mitarb. (1983) gehen von mittleren Korrekturgewinnen zwischen 36-43%. EMANS und Mitarb. (1986) gaben eine verbleibende Korrektur von 11% an. WILLERS u. Mitarb. (1993) berichteten nach einer mittleren Beobachtungszeit von 8.5 Jahren, dass eine Verhinderung der Progredienz ohne Veränderung des Ausgangswinkels, der Wirbelrotation, des Rippenbuckels und der Scheitelwirbeltranslation möglich sei. Frühergebnisse bei Verwendung der Chêneau-Orthese (MATTHIASS und Mitarb. 1979, GRILL und CHÊNEAU 1982) ergaben lokalisationsabhängige mittlere Korrekturen zwischen 20-50%, es verblieb nach Abschulung der Orthese ein mittlerer Korrekturwert von 14% (HOPF und HEINE 1985). Bei Krümmungen zwischen 20–29° bestand eine höhere Behandlungseffektivität als bei den Krümmungen über 30°. WEBER u. Mitarb. (1999) beschrieben bei Verwendung der Wilmington Orthese ebenfalls eine geringere Primärkorrektur bei höheren Ausgangswinkeln sowie ausgeprägter Wirbelkörperrotation.

Kontrovers werden aber die Akzeptanz und die Notwendigkeit der Orthesentherapie diskutiert. DiRAIMONDO und GREEN (1988) fanden bei nur 15% der untersuchten Patienten eine hohe Behandlungsbereitschaft, insgesamt wurden die Orthesen nur in 65% der vorgesehenen Zeit getragen. EDELMANN (1992) berichtete hingegen, daß nur 19% seiner Patienten keine Zusammenarbeit aufwiesen. GOLDBERG u. Mitarb. (1993), die jeweils 32 Mädchen (Risserzeichen 0) mit und ohne Orthesenbehandlung verglichen, fanden keine Unterschiede im Hinblick auf das Progredienzverhalten. Deutliche Hinweise auf die Wirksamkeit der Orthesentherapie ergaben hingegen prospektive Untersuchungen von NACHEMSON und PETERSON (1995), in denen drei Gruppen von Skoliosepatienten (n=286, Nachuntersuchung bei 247 Patienten) mit einem Ausgangswinkel zwischen 25-35° verglichen wurden und ein Korrekturverlust über 6° als Therapieversagen gewertet wurde. Eine Krümmungszunahme bei 17 von 111 Orthesenpatienten stand im Gegensatz zu einer Progredienz bei 58 von 129 nichttherapierten, beobachteten Patienten und 22 von 46 mit der Oberflächenelektrostimulation therapierten Patienten.

hier Infos zur operativen Therapie

Zusammenfassung

Eine Krümmungsprogredienz ist nach gegenwärtigem Wissen abhängig von dem Ausmaß der vorhandenen Deformierung in allen Raumebenen (frontaler und sagittaler Wirbelsäulenaufbau, Wirbelsäulenrotation), dem Röntgenbefund, der Krümmungsrigidität, der Skelettreife, dem Patientenalter, dem Geschlecht, der familiären Skoliosebelastung sowie der Krümmungslokalisation. Dementsprechend beschrieben SOUCACOS  u. Mitarb. (1998) in einer prospektiven Studie als Progredienzfaktoren neben dem Geschlecht insbesondere den Krümmungsort (rechtskonvexe Brustwirbelsäulenskoliosen und zweibogige Skoliosen), vorhandene Reifezeichen, das Alter und das Krümmungsausmaß (> 30°).

 

Die heute zur Verfügung stehenden Orthesen haben deutliche Fortschritte in der konservativen Behandlung von idiopathischen Skoliosen zur Folge gehabt. Bei nachgewiesener Krümmungsprogredienz ist eine Orthesentherapie im Wachstumsalter bei einem Skoliosewinkel von 20-40° notwendig. Therapieziel der modernen Derotationsorthesen muß aber eine Korrektur der Skoliosekrümmung von 30-50% innerhalb von 3 Monaten sein. Das Versagen der Orthesenbehandlung bei primär unzureichender Korrektur wurde u.a. von NOONAN u. Mitarb. (1996) beschrieben. Patienten ohne Krümmungsverschlechterung wiesen eine Korrektur in der Orthese von 20° auf, während in der Gruppe der Therapieversager eine mittlere Korrektur von 8° zu beobachten war. Dabei sind die Ergebnisse bei Verwendung von Polyäthylenorthesen günstiger als bei dem Gebrauch der Milwaukee Orthese. HOWARD u. Mitarb. (1998) berichteten nach dem Vergleich von 170 Patienten mit unterschiedlicher Orthesenversorgung und Abschluß der Behandlung (45 thorakolumbosakrale Orthesen,  95 Charleston und 35 Milwaukee Korsette), dass die mittlere Krümmungsprogredienz bei den thorakolumbosakalen Orthesen mit 1.1° deutlich geringer als bei der Charleston (6.5°) und der Milwaukee Orthese (6.3°) ausfiel. In gleicher Weise verhielten sich die Krümmungszunahmen über 10° (14% bei den Thorakolumbosakralorthesen, 28% bei Verwendung des Charleston und 43% bei Gebrauch des Milwaukee Korsetts). Zu einem vergleichbaren Ergebnis kamen KATZ u. Mitarb. (1997) in einer Untersuchung von Patienten (Risserstadien 0, 1 und 2, idiopathische Skoliosen von 25–45°), die bis zu dem Wachstumsende beobachtet wurden. Bei Krümmungen von 36-45° wiesen 83% der mit der Charleston Orthese und 43 % der mit der Boston Orthese behandelten Patienten eine Progredienz von über 5° auf. WEBER u. Mitarb. (1999) beschrieben bei Verwendung des Wilmington Korsetts eine deutliche Abhängigkeit der erzielten Korrektur von Ausgangswinkel, Skelettreife, Lebensalter und Wirbelkörperrotation. Eigene Untersuchungen zeigten ebenfalls höhere Korrekturverluste nach der Korsettabschulung bei Krümmungen über 30°, während Skoliosen zwischen 20-30° eine bleibende Aufrichtung aufwiesen. Eine Zunahme der Skoliose und der Rotation während der Orthesentherapie (Abb. 1 - 5) führt zu einem hohen Maß an Therapiefehlschlägen (UPADHYAY u. Mitarb. 1995).

 

Zusammenfassend ist bei Skoliosewinkeln über 40° in der Wachtsumsphase eine Korsettversorgung nur in Einzelfällen sinnvoll. Dieses gilt besonders für infantile und juvenile idiopathische Skoliosen, bei denen noch relativ viel Längenwachstum zu erwarten ist und deren Flexibilität und damit mögliche Primärkorrektur in der Orthese höher sind. Sachliche Gründe stehen der Fortführung einer Orthesentherapie bei einer Adoleszentenskoliose über 40° entgegen, da verschiedene Probleme eine wirksame Orthesentherapie begrenzen:

 

1. Das von BUNNEL (1988) angegebene Progredienzrisiko widerspricht der Behandlung mit einem bei einem ausgeprägten Skolioseausmaß unwirksamen Hilfsmittel. Ein evtl. gewonnener Zeitaufschub ist nur bei Kleinstkindern und Kindern, bei denen eine frühe Operation zu Wachstumsstörungen oder dem “crankshaft” Phänomen führen kann, sinnvoll. Die Krümmungsprogredienz schwerer Skoliosen wird nicht aufgehalten, so dass nach Jahren konsequenter, aber letztlich erfolgloser Orthesentherapie dann doch die Operation notwendig wird.

2.  Korrigierende Kräfte erreichen bei erheblichen skelettären Veränderungen nur in unzureichendem Maß die Wirbelsäule. Krümmungen über 35° weisen geringere Korrekturen als leichte Skoliosen auf, die geforderte Krümmungsaufrichtung von 30-50% in der Orthese kann kaum erreicht werden.

Auf der anderen Seite müssen die Operation und ihre eventuellen Folgen ebenfalls einer kritischen Betrachtung unterzogen werden. Sachliche Gründe sprechen für die frühe Operation. Das neurologische Risiko ist bei leichten, flexiblen Krümmungen geringer als bei fortgeschrittenen, rigiden Skoliosen (0.75%, BUNNEL 1979) bei insgesamt reduziertem Gesamtrisiko während der beiden letzten Jahrzehnten (0,3%, WINTER 1997). Einbogige Krümmungen weisen eine kürzere Operationszeit und ein geringeres Blutungsrisiko auf, Fremdblutgaben sind im Vergleich zu doppelbogigen Skoliosen seltener. Die Behandlung flexibler Skoliosen geht mit einer Verkürzung der Krankenhausbehandlung einher, notwendige Haloexentionsbehandlungen mit ihren Risiken werden eingeschränkt. Beispiele aus den Universitätskliniken Münster und Mainz belegen dies (HOPF u. Mitarb. 1994): 1969-1989: 426 Patienten (Harrington Verfahren); Ausgangswinkel 80.8° (einbog. Skol.); Haloextension bei 173, Extensionsgips bei 62 Patienten; Verweildauer: 2.8 Monate. 1987-1992: 150 Patienten (CD Verfahren); Ausgangswinkel 63,2°; Haloextension bei 13 Patienten; Verweildauer: 25 Tage.

Literaturangaben Skoliose